মেডিকেয়ার সেকেন্ডারি পেয়ার হিসেবে বিল করার নির্দেশিকা

মেডিকেয়ার সবসময় প্রথম পেয়ার নয়। ভুল ক্রমে দাবি পাঠালে বিলম্ব বা প্রত্যাখ্যান হতে পারে। এই লেখায় দেখানো হয়েছে কে আগে বিল পাবে, কী কী কাগজপত্র লাগে এবং পার্ট এ ও পার্ট বি-তে পদ্ধতি কীভাবে আলাদা। লক্ষ্য রাখুন, এটি মার্কিন যুক্তরাষ্ট্রের মেডিকেয়ার ব্যবস্থার প্রক্রিয়া এবং মূলত Original Medicare (পার্ট এ ও পার্ট বি)-এর নির্দেশনা। Medicare Advantage প্ল্যানের ক্ষেত্রে সংশ্লিষ্ট প্ল্যানের নিজস্ব বিলিং নিয়ম আলাদাভাবে দেখে নিতে হবে। লেখাটি সাধারণ তথ্য হিসেবে দেওয়া হয়েছে; নির্দিষ্ট দাবির জন্য আপনার Medicare Administrative Contractor বা CMS-এর সর্বশেষ নির্দেশনা দেখুন।

মেডিকেয়ার সেকেন্ডারি পেয়ার (MSP) বলতে কী বোঝায়

মেডিকেয়ার সেকেন্ডারি পেয়ার (MSP) বলতে এমন পরিস্থিতি বোঝায়, যেখানে মেডিকেয়ারের আগে অন্য কোনো বিমাকারী বা সংস্থার অর্থ পরিশোধের দায় থাকে। এই অবস্থায় মেডিকেয়ার দ্বিতীয় স্তরে পরিশোধ করে, অর্থাৎ আগে অন্য পেয়ারের কাছে দাবি যায়।

যিনি মেডিকেয়ারে দাবি পাঠাচ্ছেন, পরিশোধের ক্রম যাচাই করা তাঁরই দায়িত্ব। অর্থাৎ দাবি তৈরির আগেই দেখে নিতে হবে মেডিকেয়ার কোন অবস্থানে আছে। ক্রম ভুল হলে পুরো দাবি ফিরে আসতে পারে।

করণীয় চেকপয়েন্ট: প্রতিটি রোগীর ক্ষেত্রে দাবি তৈরির আগে “মেডিকেয়ার আগে, না পরে?” প্রশ্নের উত্তর নথিভুক্ত করুন।

মেডিকেয়ার সত্যিই সেকেন্ডারি কি না কীভাবে যাচাই করবেন

সেবা দেওয়ার সময়ই রোগীর বিমা সংক্রান্ত তথ্য সংগ্রহ করতে হয়। নিচের ধরনের অন্য কভারেজ আছে কি না জিজ্ঞাসা করুন:

• রোগীর নিজের নিয়োগভিত্তিক (চাকরিদাতার) বিমা
• স্বামী/স্ত্রী বা পরিবারের সদস্যের নিয়োগভিত্তিক বিমা
• শ্রমিক ক্ষতিপূরণ (কর্মক্ষেত্রের আঘাত সংক্রান্ত)
• গাড়ি দুর্ঘটনা সংক্রান্ত বিমা
• দায় বিমা (liability insurance)

তবে সতর্ক থাকুন: অন্য বিমা আছে মানেই মেডিকেয়ার সবসময় সেকেন্ডারি নয়। রোগীর বয়স, প্রতিবন্ধিতা, ESRD, কর্মসংস্থানের অবস্থা এবং বিমার ধরন দেখে পরিশোধের ক্রম নির্ধারণ করতে হয়। এ বিষয়ে নির্দিষ্ট শর্ত ও সীমা CMS-এর সংশ্লিষ্ট নির্দেশনায় দেখে নিন।

উদাহরণ (গুণগত পরিস্থিতি): একজন রোগীর মেডিকেয়ার আছে এবং স্বামী/স্ত্রীর চাকরির সূত্রে আরেকটি বিমাও আছে। এখানে কোন বিমা আগে দেবে, তা ওই বিমার ধরন ও রোগীর পরিস্থিতির ওপর নির্ভর করে। তাই অনুমানের ওপর নয়, যাচাইকৃত তথ্যের ভিত্তিতে এগোন।

ধাপে ধাপে বিলিং ক্রম: প্রথমে কার কাছে দাবি যাবে

মেডিকেয়ার যদি সেকেন্ডারি পেয়ার হয়, তাহলে প্রথমে প্রাথমিক বিমাকারীর কাছে দাবি পাঠাতে হবে। ধাপগুলো এরকম:

1. তথ্য যাচাই: রোগীর সব বিমা কভারেজ ও পরিশোধের ক্রম নিশ্চিত করুন।
2. প্রাথমিক বিমাকারীকে দাবি: প্রথমে তাদের কাছে দাবি জমা দিন।
3. সিদ্ধান্ত পাওয়া: প্রাথমিক বিমাকারী দাবি যাচাই করে যে EOB বা রেমিট্যান্স অ্যাডভাইস পাঠায়, তা সংগ্রহ করুন।
4. মেডিকেয়ারে দাবি জমা: প্রাথমিক বিমাকারী পুরো অর্থ না দিলে কাগজে বা ইলেকট্রনিক মাধ্যমে মেডিকেয়ারে দাবি জমা দিন।

প্রাথমিক বিমাকারী আংশিক দিলে বা অর্থ না দিলে কী হবে? তাদের সিদ্ধান্ত অর্থাৎ EOB সহ মেডিকেয়ারে দাবি জমা দেওয়া হয়। FCSO-র নির্দেশনা অনুযায়ী মেডিকেয়ারে দাবির পরিমাণ প্রাথমিক বিমাকারীকে পাঠানো পরিমাণের সমান রাখতে হয়। মেডিকেয়ার শেষ পর্যন্ত কত দেবে, তা মেডিকেয়ারের নিজস্ব পর্যালোচনার ওপর নির্ভর করে; পুরো অবশিষ্ট অর্থ পাওয়া যাবে, এমন নিশ্চয়তা নেই।

পার্ট বি দাবি: CMS-1500 ও ইলেকট্রনিক দাবি

পার্ট বি-র ক্ষেত্রে সেবাদাতাকে সেবা দেওয়ার সময়ই বিমা তথ্য যাচাই করতে হয়। এরপর দাবির ধরন অনুযায়ী:

• কাগজের দাবি (CMS-1500): প্রাথমিক বিমাকারীর নাম ও পলিসি নম্বর লিখতে হয় এবং প্রাথমিক বিমাকারীর EOB-র কপি সংযুক্ত করতে হয়।
• ইলেকট্রনিক দাবি: প্রক্রিয়াকরণের জন্য প্রয়োজনীয় ফিল্ড, লুপ ও সেগমেন্টে প্রাথমিক পেয়ারের পরিশোধ সংক্রান্ত MSP তথ্য দিতে হয়।

ইলেকট্রনিক দাবির নির্দিষ্ট ফিল্ড, লুপ ও সেগমেন্টের বিবরণ আপনার Medicare Administrative Contractor-এর সর্বশেষ গাইডে পাবেন; সেটি দেখে নিয়ে দাবি তৈরি করুন।

পার্ট এ প্রতিষ্ঠানিক দাবি: 837I ও UB-04

পার্ট এ-র প্রতিষ্ঠানিক (হাসপাতাল ইত্যাদি) দাবিতে MSP তথ্য কন্ডিশন কোড ও অকারেন্স কোডের মতো কোডের মাধ্যমে জমা দিতে হয়। এখানে নির্দিষ্ট কোড নম্বর উল্লেখ করা হয়নি; সঠিক কোড সংশ্লিষ্ট গাইডে দেখুন।

জমা দেওয়ার পথ:

• ইলেকট্রনিক 837I
• FISS/DDE
• শর্ত পূরণ হলে CMS-1450 (UB-04) ফর্ম

কাগজে দাবি জমা দিলে প্রাথমিক পেয়ারের RA (রেমিট্যান্স অ্যাডভাইস) বা EOB সংযুক্ত করতে হয়।

বিষয়	পার্ট বি (সেবাদাতা দাবি)	পার্ট এ (প্রতিষ্ঠানিক দাবি)
কাগজের ফর্ম	CMS-1500	CMS-1450 (UB-04), শর্ত পূরণ হলে
ইলেকট্রনিক পথ	প্রয়োজনীয় ফিল্ড, লুপ ও সেগমেন্টসহ ইলেকট্রনিক দাবি	837I, FISS/DDE
MSP তথ্য কোথায় দিতে হয়	কাগজে প্রাথমিক বিমাকারীর নাম ও পলিসি নম্বর; ইলেকট্রনিকে প্রয়োজনীয় ফিল্ড, লুপ ও সেগমেন্টে	কন্ডিশন কোড, অকারেন্স কোড ইত্যাদির মাধ্যমে
প্রাথমিক পেয়ারের নথি	প্রাথমিক বিমাকারীর EOB-র কপি (কাগজের দাবিতে)	প্রাথমিক পেয়ারের RA বা EOB (কাগজের দাবিতে)

EOB-তে কী কী তথ্য থাকতে হবে (চেকলিস্ট)

মেডিকেয়ারে জমা দেওয়ার আগে প্রাথমিক বিমাকারীর EOB-তে নিচের তথ্যগুলো আছে কি না মিলিয়ে নিন:

• প্রাথমিক বিমাকারীর নাম ও ঠিকানা
• গ্রাহকের (সদস্যের) নাম ও পলিসি নম্বর
• সেবাদাতার তথ্য
• আইটেমভিত্তিক চার্জ
• প্রত্যাখ্যান বা পেমেন্ট কোডের ব্যাখ্যা
• সেবার তারিখ

একাধিক প্রাথমিক বিমাকারী থাকলে প্রত্যেকের EOB জমা দিতে হতে পারে। তাই দাবি পাঠানোর আগে কতগুলো EOB লাগবে তা আলাদা করে দেখে নিন।

সাধারণ ভুল এড়ানোর উপায়

• শুধু অবশিষ্ট অর্থ আলাদা করে চাওয়া: FCSO-র নির্দেশনা অনুযায়ী প্রাথমিক বিমাকারী যে অর্থ দেয়নি, শুধু সেই অংশ আলাদা করে মেডিকেয়ারে চাওয়ার পদ্ধতি এই নির্দেশনার সঙ্গে মেলে না। মেডিকেয়ারে দাবির পরিমাণ প্রাথমিক বিমাকারীকে পাঠানো পরিমাণের সমান রাখুন।
• বিমা তথ্য ভুল বোঝা: বিমা তথ্য ভুলভাবে বুঝেছিলেন, এই কারণে জমার সময়সীমা বাড়ে না। সাধারণ মেডিকেয়ার দাবির সময়মতো জমার নিয়ম প্রযোজ্য। সময়সীমার সঠিক হিসাবের জন্য আপনার কন্ট্রাক্টরের নির্ধারিত সময়সীমা দেখুন।
• EOB ছাড়া দাবি পাঠানো: প্রাথমিক বিমাকারীর সিদ্ধান্তের নথি না থাকলে দাবি অসম্পূর্ণ থাকতে পারে।

প্রাথমিক বিমাকারী দেরি করলে: শর্তসাপেক্ষ পেমেন্ট

প্রাথমিক বিমাকারী সময়মতো অর্থ না দিলে মেডিকেয়ারের কাছে শর্তসাপেক্ষ পেমেন্ট (conditional payment) চাওয়ার সুযোগ থাকতে পারে। এর শর্ত:

• অন্য বিমাকারীর অর্থ পরিশোধের দায় আছে।
• সাধারণত ১২০ দিনের মধ্যে দ্রুত পরিশোধ প্রত্যাশিত নয়।
• বাস্তবে ১২০ দিন পেরিয়ে গেছে।

শর্তসাপেক্ষ পেমেন্ট পরে প্রাথমিক বিমাকারীর অর্থ এলে ফেরত চাওয়া হতে পারে।

গুরুত্বপূর্ণ সতর্কতা: ১২০ দিন সব MSP দাবির সাধারণ অপেক্ষার সময় নয়। এটি শুধু শর্তসাপেক্ষ পেমেন্ট অনুরোধের মানদণ্ড। শর্তসাপেক্ষ পেমেন্ট সাধারণ সেকেন্ডারি দাবির থেকে আলাদা।

ব্যতিক্রম: দুর্ঘটনা ও শ্রমিক ক্ষতিপূরণ সংক্রান্ত দাবি সংশ্লিষ্ট বিমাকারীর কাছে আগে জমা দিতে হয়। নিয়োগকর্তার গ্রুপ বিমা অগ্রাধিকারে থাকলে সেই বিমাকারীর কাছেও আগে দাবি করতে হয়।

মেডিকেয়ার পেমেন্টের পর রোগীর কাছ থেকে কত নেওয়া যাবে

মেডিকেয়ার সেকেন্ডারি পেয়ার হিসেবে দাবি প্রক্রিয়া করার পর রোগীর কাছ থেকে কত অর্থ আদায় করা যাবে, সেই নির্দেশনা মেডিকেয়ারের রেমিট্যান্স অ্যাডভাইসে থাকে। তাই রোগীকে বিল পাঠানোর আগে রেমিট্যান্স অ্যাডভাইস ভালো করে পড়ে নিন।

মনে রাখবেন, প্রাথমিক বিমাকারীর EOB থাকলেও মেডিকেয়ার অবশিষ্ট অর্থের পুরোটা দেবে, এমন নিশ্চয়তা নেই। কভারেজ ও পরিশোধের পরিমাণ মেডিকেয়ারের পর্যালোচনার ওপর নির্ভর করে, এবং রোগীর অবশিষ্ট দায় থাকতে পারে। এ নিয়ে বিস্তারিত ধারণার জন্য Medicare.gov-এর “How Medicare works with other insurance” পাতা দেখা যেতে পারে।

সাধারণ জিজ্ঞাসা (FAQ)

আগে কার কাছে বিল পাঠাব?

মেডিকেয়ার সেকেন্ডারি পেয়ার হলে প্রথমে প্রাথমিক বিমাকারীর কাছে দাবি পাঠান। তাদের সিদ্ধান্ত পাওয়ার পর, পুরো অর্থ না পেলে মেডিকেয়ারে দাবি জমা দিন।

প্রাথমিক বিমা আংশিক পরিশোধ বা প্রত্যাখ্যান করলে কী করব?

প্রাথমিক বিমাকারীর EOB বা রেমিট্যান্স অ্যাডভাইসসহ মেডিকেয়ারে দাবি জমা দিন। FCSO-র নির্দেশনা অনুযায়ী দাবির পরিমাণ প্রাথমিক বিমাকারীকে পাঠানো পরিমাণের সমান রাখুন। মেডিকেয়ার কত দেবে, তা তাদের পর্যালোচনার ওপর নির্ভর করে।

পার্ট এ ও পার্ট বি-র দাবির পার্থক্য কী?

পার্ট বি-তে সাধারণত CMS-1500 বা ইলেকট্রনিক দাবি ব্যবহার হয় এবং কাগজে প্রাথমিক বিমাকারীর নাম, পলিসি নম্বর ও EOB-র কপি লাগে। পার্ট এ-তে 837I, FISS/DDE বা শর্ত পূরণ হলে CMS-1450 (UB-04) ব্যবহার হয় এবং MSP তথ্য কন্ডিশন কোড ও অকারেন্স কোডের মতো কোডে দেওয়া হয়। উপরের তুলনা সারণিতে পাশাপাশি দেখানো হয়েছে।

১২০ দিনের নিয়ম কি সব দাবির জন্য প্রযোজ্য?

না। ১২০ দিন শুধু শর্তসাপেক্ষ পেমেন্টের অনুরোধের মানদণ্ড। এটি সব MSP দাবির সাধারণ অপেক্ষার সময় নয়।

Medicare Advantage প্ল্যানের ক্ষেত্রে কী করব?

এই লেখা মূলত Original Medicare-এর পার্ট এ ও পার্ট বি-র নির্দেশনা। Medicare Advantage প্ল্যানের গ্রাহকের ক্ষেত্রে সংশ্লিষ্ট প্ল্যানের নিজস্ব বিলিং প্রক্রিয়া দেখে নিতে হবে।

রোগীর বিমা তথ্য বদলালে কী করব?

বিমা তথ্য পরিবর্তন হলে Medicare.gov-এর “How Medicare works with other insurance” পাতায় দেওয়া যোগাযোগের নির্দেশনা দেখুন এবং হালনাগাদ তথ্য অনুযায়ী পরিশোধের ক্রম আবার যাচাই করুন।

আমাদের সম্প্রদায়ে যোগদান করুন